Simposio de Medicina Interna Geriátrica
Manejo del dolor en ancianos
Coordinador: Dr. Miguel Sassano

En el XIII Congreso Nacional de Medicina, llevado a cabo del 16 al 19 de noviembre en el complejo La Plaza, se desarrolló un simposio de medicina interna geriátrica sobre el manejo del dolor en los ancianos.

Valoración del dolor en ancianos. Dr. Miguel Sassano
En la población geriátrica la prevalencia del dolor, especialmente crónico, es altísima y en aumento con la edad, tanto en pacientes ambulatorios (25-50%) como en institucionalizados (45-80%). Alcanza un alto grado de repercusión psicológica, con manifestaciones de depresión en el dolor crónico y de ansiedad en el agudo.
Los enfoques terapéuticos también son diferentes, ya que en el agudo el objetivo es “curar” y en el crónico, mejorar la calidad de vida a través de un equipo multidisciplinario.
Bajo el título de mitos y verdades, el Dr. Sassano explicó que el umbral doloroso no cambia con la edad; que el dolor profundo referido tiene menor intensidad en el anciano; que el dolor crónico es una enorme fuente de morbilidad y de disminución de la calidad de vida y que los ancianos pueden expresar en forma de dolor, situaciones de tipo psicológicas, como los abusos, la depresión y la ansiedad.
El dolor crónico puede llevar al paciente añoso a sufrir depresión y alteraciones del sueño, como así también ansiedad, disfunción física y social y aumento del uso de los servicios de salud, entre otros.
En la ciudad de Valencia este año se llevó a cabo un consenso sobre dolor en ancianos, en el cual se desarrolló una escala de valoración del dolor, para la aplicación en la clínica. El abordaje del paciente lúcido o demente leve, además debe incluir un perfil psicológico y social y el estatus funcional.
En el caso de los pacientes dementes moderados y severos el dolor está infra diagnosticado e infra tratado. Una recomendación es prestar especial atención al comportamiento del paciente frente al dolor. Observar las expresiones faciales, los movimientos corporales, los cambios de rutinas y cambios en es estatus mental.
El Dr. Sassano concluye que el abordaje al paciente con dolor crónico deber ser multidimensional, instruyendo al paciente y al cuidador para participar en el plan de manejo.

Dolor y depresión. Dr. Marcelo Schapira
Muchas veces es difícil poder determinar si el dolor crónico se debe a un cuadro depresivo o bien si la depresión se acompaña por algún tipo de dolor o si el dolor es causa de depresión, o viceversa.
La inexactitud diagnóstica del Síndrome Dolor-Depresión es altísima, con una prevalencia de deprimidos con dolor del 65% y de pacientes con dolor que se deprimen, del 27% . Una tendencia actual es considerar al dolor como el 5° signo vital.
El Dr. Schapira remarca que ambos cuadros comparten a la noradrenalina y a la serotonina como neurotransmisores involucrados, tanto en vías corticales como límbicas. Por esta razón, una estrategia terapéutica adecuada sería la utilización de fármacos inhibidores de la recaptación de serotonina (IRS) o de inhibidores de la recaptación de noradrenalina (IRN)
Un cuadro frecuente en ancianos, y que lleva a especial confusión, es la depresión sin tristeza. Estos pacientes se caracterizan por rechazar un tratamiento junto con psiquiatría o psicología, por tener peores resultados en el manejo, con la consecuente polifarmacia y mayor usos de los servicios de salud.
Son especialmente vulnerables a sufrir mayores efectos adversos por fármacos, dependencia y mayor utilización de benzodiacepinas y narcóticos.
El enfoque terapéutico del síndrome dolor-depresión abarca medidas farmacológicas y no farmacológicas. Según el riesgo médico, se pueden utilizar antidepresivos tricíclicos, como la nortriptilina y la desipramina, o IRS para los pacientes de alto riesgo, siempre teniendo en mente la posibilidad de utilizar un fármaco de doble mecanismo, como lo es la venlafaxina.
Para concluir, el Dr. Schapira hizo hincapié en el efecto negativo que tiene el dolor en el diagnóstico y tratamiento de la depresión y lo beneficioso que resulta el rastreo de depresión en pacientes con dolor inexplicable o exacerbado sin causa aparente.
Como reflexión final, el Dr. Schapira destacó la posición inmejorable del médico de cabecera para el manejo de estos pacientes tan complejos.

Manejo terapéutico del dolor. Dr. Fernando Leone
El objetivo del Dr. Leone con esta charla fue el de desmitificar a los opioides y fomentar su correcto uso en el tratamiento del dolor crónico, ya que son ampliamente usados, pero mal.
Las estadísticas actuales indican que el 72% de los pacientes ancianos reciben algún tipo de opioide y en aquellos pacientes terminales no existe evidencia de abuso o adicción, situación altamente temida por los médicos en general.
El único opioide que demostró dependencia fue el Dextropropóxifeno.
Lo que los médicos no pueden dejar de saber, es que los opioides fuertes (como la morfina) no tienen dosis máximas. Ésta depende de cada paciente, por lo tanto es fundamental iniciar el tratamiento con dosis bajas e ir titulándolas hasta alcanzar el efecto deseado.
La principal toxicidad de estos fármacos en los ancianos son las alteraciones cognitivas. Lo importante es lograr un correcto balance entre la analgesia y las reacciones adversas.
Para iniciar un tratamiento, conocer el patrón de respuesta según el sexo y los receptores involucrados, puede ser de utilidad para lograr mejores resultados. Las asociaciones de analgésicos, como ser por ejemplo tramadol/paracetamol, pueden ser útiles si su uso es racional.
El esquema analgésico puede ser llevado a cabo por cualquier tipo de médico, siempre y cuando sepan como manejar los narcóticos. El esquema puede iniciarse con paracetamol o ibuprofeno, si el dolor es de tipo inflamatorio, y si luego de éstos, el dolor persiste puede recurrirse a los opioides leves como el tramadol o bien a los fuertes o agonistas puros, como la morfina.
Muchas veces la respuesta es difícil de cuantificar, especialmente si el paciente consume altas dosis de benzodiacepinas, es alcoholista o presenta alteraciones en la esfera del ánimo.
Para cerrar el simposio de dolor y geriatría, el Dr. Leone remarcó que para aumentar la seguridad de los opioides, es importante evitar los picos (de alta toxicidad) y los valles con las tomas, prefiriendo siempre la vía oral, de ser posible.
Dentro de las guías para el tratamiento de dolor crónico no oncológico, el Dr. Leone destacó que los opioides no deberían ser la primera línea de tratamiento, ya que su uso solo se justifica ante la refractariedad del cuadro, luego de una evaluación multidimensional y coordinada, para mejorar la calidad de vida del paciente.

Fuente: E-Medicum
www.e-medicum.com