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Fundamento:
Conocer la frecuencia de anticuerpos antinucleares
(AAN) en población anciana en Andalucía.
Pacientes y métodos:
Se estudiaron 100 ancianos sanos (edad media, 81,6
años) y un grupo control de 199 donantes de sangre
(edad media, 33,5 años). Los AAN se determinaron
mediante inmunofluorescencia indirecta (IFI;
sustratos triple de rata y HEp-2), los anticuerpos
anti-ENA mediante contrainmunoelectroforesis y los
anticuerpos anti-ADNn con IFI (Crithidia luciliae).
Resultados:
En ancianos, el título de AAN fue > 1/40 en el 51%
y > 1/160 en el 36% (sustrato triple de rata), y >
1/40 en el 74% y > 1/160 en el 64% (sustrato HEp-2).
El patrón más frecuente fue el moteado fino. Los
anticuerpos anti-ADNn y anti-ENA fueron negativos.
En controles, la frecuencia de AAN > 1/40 (HEp-2)
fue del 7,5% (p < 0,001).
Conclusión:
La alta frecuencia de AAN en ancianos obliga a
valorarlos con cautela en ausencia de indicios
clinicobiológicos de enfermedad autoinmunitaria.
Palabras clave: Anticuerpos antinucleares.
Ancianos. Contrainmunoelectroforesis.
Introducción
En individuos sanos de edad avanzada y que no
están afectados por enfermedades sistémicas
autoinmunitarias, se ha encontrado una frecuencia
elevada de positividad de anticuerpos
antinucleares (AAN) y otros autoanticuerpos1,2 .
Entre las distintas series publicadas, se observan
discrepancias importantes en relación con esta
frecuencia que, posiblemente, se deben a
variaciones en los métodos de detección, o a
diferencias raciales, ambientales o de cualquier
otra índole en la muestra considerada. No existen
estudios publicados sobre este tema en España, por
lo que los autores se propusieron valorar la
frecuencia de anticuerpos antinucleares en la
población anciana en Andalucía.
Pacientes y métodos
Se estudiaron 100 ancianos, con edad igual o
superior a 65 años (36 varones y 64 mujeres),
residentes en una institución benéfica no
hospitalaria. Su edad media fue de 81,6 años
(límites, 65-96; desviación típica, 7,3). Ninguno
de ellos tenía antecedentes de enfermedad
sistémica ni consumía medicamentos relacionados
con una posible inducción de anticuerpos
antinucleares (como procainamida, alfa-metil-DOPA
o hidantoínas).
En todos los casos, se realizó una historia
clínica detallada que valoraba específicamente,
según un protocolo establecido, la presencia o
ausencia, actual o previa, de síntomas y signos
clínicos comunes en enfermedades sistémicas
autoinmunitaria (eritema malar, lupus discoide,
livedo reticularis, úlceras mucosas, dolor o
inflamación articular, psicosis, fenómeno de
Raynaud, síntomas o signos de neuropatía,
cardiopatía o nefropatía u otros no explicables
por otras causas).
Se realizó un estudio analítico general y un
estudio inmunológico específico para investigar la
presencia de AAN mediante inmunofluorescencia
indirecta (IFI) sobre sustrato triple de rata
(estómago, riñón, hígado; BioSystems S.A.,
Barcelona, España) y línea celular HEp-2 (Labodia,
Yens, Suiza).
Los anticuerpos anti-ENA se determinaron mediante
contrainmunoelectroforesis, y los anticuerpos anti-ADN
nativo mediante IFI, y se utilizó como sustrato
Crithidia luciliae cepa 30258 (Strickland) de
Wallace y Clark. Como segundo anticuerpo se
utilizó una antiinmunoglobulina total (IgG-A-M)
marcada con fluoresceína (DAKO, Glostrup,
Dinamarca) para tejido compuesto de rata y para C.
luciliae a la dilución de 1/40, y para la línea
celular HEp-2 el conjugado suministrado ya diluido
por Labodia.
La referencia de calidad de todos los sustratos
viene avalada por los Talleres de Autoinmunidad de
la Sociedad Española de Inmunología y de los
European Consensus Finding Studies (Autoantibodies
in Rheumatic Diseases) organizados por Peter
Charles (Londres), en los que participa nuestro
laboratorio. Para establecer la presencia o
ausencia de enfermedad sistémica, especialmente
lupus eritematoso sistémico (LES), se aplicaron
los criterios aceptados internacionalmente3-5 .
Paralelamente, se investigó la presencia de AAN
(sustrato HEp-2) en un grupo control de 199
individuos sanos (donantes de sangre), 139 mujeres
y 60 varones menores de 65 años, sin ningún otro
criterio de selección. Su edad media fue de 33,5
años (límites, 18-59; desviación típica, 11,6).
Para el análisis estadístico se utilizó la prueba
de la ?² y, cuando así lo exigía la pequeñez de la
muestra, la prueba exacta de Fisher para datos no
paramétricos, y la t de Student para datos
paramétricos.
Resultados
En la tabla 1 se recoge el porcentaje de datos
clinicoanalíticos (frecuentemente asociados a LES)
observados en los individuos objeto de estudio
(actuales o previos). Las frecuencias más elevadas
correspondían a antecedentes de artralgias (57%);
únicamente en un 2% de los pacientes se recogieron
antecedentes sugerentes de artritis, y un 8%
refería episodios previos de aftas orales (según
la sintomatología referida por ellos mismos, no
activa en el momento de la exploración).
Se constató linfopenia (34%) y trombocitopenia
(6%) en el momento de la valoración para el
presente estudio. En ningún caso se registró
eritema malar, fotosensibilidad, fenómeno de
Raynaud, serositis, convulsiones o psicosis.
Cuatro individuos cumplían (de forma acumulativa,
no simultánea) los criterios de LES. Los AAN
fueron positivos, sobre sustrato triple de rata,
con un título superior a 1/40, en el 51% y, con un
título superior a 1/160, en el 36%. Sobre sustrato
HEp-2, los resultados fueron positivos en el 74%,
a títulos mayores de 1/40, y en el 64% a títulos
superiores a 1/160.
La tabla 2 recoge las frecuencias relativas de los
distintos patrones de anticuerpos antinucleares
observados mediante IFI sobre sustrato triple y
sustrato HEp-2, respectivamente.
El patrón de AAN más frecuente fue el moteado fino
tanto en sustrato triple (38%) como en HEp-2
(67%). Las determinaciones de anticuerpos anti-ADN
nativo y anti-ENA fueron negativas en todos los
casos. No se observó correlación entre presencia y
mayor o menor título de AAN con respecto a la edad
en ninguno de los 2 sustratos; tampoco respecto al
sexo, aunque en mujeres dichos títulos tendían a
ser más elevados.
En el grupo control, la determinación de
anticuerpos antinucleares (sustrato HEp-2) fue
positiva, superior a 1/40, en 15 individuos
(7,5%). De estos, 7 (3,5%) presentaban un título
superior a 1/320.
El patrón más habitual fue el moteado fino en 7
individuos (35%), seguido de anticentriolo en 4,
moteado citoplasmático en 2, puente intercelular
en 2, centrosoma en 1 y cuerpos intermedios en 1.
Tampoco en este grupo se observó correlación entre
la edad y el título de anticuerpos.
Las diferencias entre ambos grupos, en cuanto a
positividad de AAN (HEp-2) son altamente
significativas, tanto si se consideran en bloque
(p < 0,001 para títulos > 1/80; odds ratio [OR]:
35,1) como si se refieren a títulos elevados (p <
0,0005 para títulos > 1/160; OR: 37,7).
Discusión
Los estudios acerca de frecuencia de AAN en
ancianos son escasos y no comparables entre sí por
diferencias en la población estudiada. Teodorescu
y Froelich1 , en sujetos sanos, detectaron AAN
mediante IFI en el 5% de los no ancianos y entre
el 10 y el 37% de ancianos. Slater et al6 ,
comprobaron que la frecuencia de AAN en una
muestra de 1.010 pacientes hospitalizados, era
mayor en el grupo de individuos mayores de 65 años
y que, por el contrario, la sensibilidad de dicha
prueba era mucho menor que en los más jóvenes para
el diagnóstico de LES.
Candore et al7 , comprobaron que, al contrario de
lo que ocurre para los anticuerpos específicos
para un órgano, raramente observados en ancianos,
la frecuencia de anticuerpos no específicos para
un órgano (AAN entre ellos) aumenta paralelamente
con la edad y sugieren que son expresión de daño
tisular más que de proceso autoinmunitario. Yadin
et al8 , estudiaron los sueros de 506 mujeres
sanas en edad fértil y encontraron en 60 de ellas
títulos altos de diversos AAN.
Tras seguimiento de 5 años, persistían títulos
altos en 57, y ninguna de las pacientes presentó
datos clínicos claros de enfermedad
autoinmunitaria. Según estos autores, en sujetos
normales, los títulos altos de AAN no son
necesariamente indicativos de alto riesgo de
desarrollo de enfermedad autoinmunitaria.
En 1990 Ruffatti et al2 , en un estudio en el que
comparaban la frecuencia de AAN, anticuerpos
anticardiolipina y factor reumatoide IgM entre
ancianos sanos y menores de 65 años, llegan a la
conclusión de que es preciso realizar una
corrección por edad para evaluar la significación
clínica de la positividad de estos anticuerpos en
la población anciana.
Estos mismos autores9 , investigaron la frecuencia
de anticuerpos anti-ADN nativo en ancianos sanos,
utilizando la técnica de inmunofluorescencia
indirecta sobre C. luciliae, y encontraron una
frecuencia del 7,6%. Este resultado difiere, no
obstante, del que observaron en pacientes con LES,
y se caracteriza por títulos bajos de anticuerpos
exclusivamente de clase IgA, que no fijan
complemento y por la no detección de anticuerpos
mediante técnica de Farr.
Por último, en un trabajo japonés de 199510 ,
relativo a 96 ancianos hospitalizados no
seleccionados, los AAN fueron positivos en un 33%
a títulos bajos. En el 44% de los casos no se
hallaron causas para ello, aparte de la edad.
En el presente estudio se comprueba una frecuencia
muy alta de positividad para AAN en ancianos
sanos, que difiere significativamente de la que se
observa en sujetos más jóvenes de un grupo control
(especialmente cuando se consideran los títulos
claramente elevados). Para la detección de AAN, se
utilizó la técnica de IFI por ser la más sensible,
reproducible y fácil de realizar.
Se usaron 2 sustratos, triple de rata y línea
celular HEp-2. Aunque el primero es el que se
emplea con mayor frecuencia y permite un cierto
grado de comparación entre distintas series, en la
actualidad se tiende a utilizar líneas de cultivos
celulares (células epiteliales humanas HEp-2).
Por tener núcleos y nucleolos mayores que los de
tejidos de animales y aparecer frecuentemente en
fase de división, estas células ofrecen una mayor
sensibilidad en la detección de cantidades
pequeñas de anticuerpos y una mayor comodidad para
la observación al microscopio. Las líneas
celulares humanas poseen cantidades detectables de
ciertos antígenos (como SSA/Ro) que están ausentes
o pobremente expresados en el hígado o riñón de
rata.
Por ello, su empleo ha permitido detectar la
presencia de AAN en sueros, que ensayados
previamente sobre tejidos de rata, se consideraron
negativos. Todo ello explicaría la diferencia en
los porcentajes de positividad en la presente
serie, con uno u otro sustrato. El patrón
observado sobre HEp-2 fue extremadamente variado
(tabla 2).
Sin embargo, predominaba el moteado fino (67%) y,
a considerable distancia, el moteado
citoplasmático (10%) y anticentriolo (7%). El
método utilizado para la determinación de
anticuerpos anti-ADN nativo (C. luciliae) en el
presente trabajo, se caracteriza por una gran
especificidad (> 95%) para el diagnóstico de LES,
si bién su sensibilidad es mucho más discreta11 .
Como ya se mencionó, no se observó ningún
resultado positivo. En una primera apreciación
superficial podría afirmarse que 4 de los sujetos
estudiados cumplían un número suficiente de
criterios de la ARA (4) para establecer el
diagnóstico de LES (además de la positividad de
los AAN, la presencia no simultánea de linfopenia,
afección articular y aftas orales en todos ellos).
Sin embargo, las siguientes matizaciones inclinan
a los autores a afirmar que ninguno de ellos
presentaba la enfermedad.
En cuanto a la linfopenia, su valoración en el
anciano debe ser corregida ya que, en edades
avanzadas, se describe un descenso natural, tanto
de los linfocitos totales como de sus
subpoblaciones12 . La cifra media de linfocitos
totales en la presente serie (1,9 * 109 células/l;
desviación típica, 0,72; límites, 0,64-3,9) es
considerablemente baja con respecto a las
habituales de la población general, cosa lógica
dada su avanzada edad. No se observaron tampoco
diferencias significativas para las cifras de
linfocitos (ni para la presencia o ausencia de
linfopenia) en relación con la positividad o
negatividad de los AAN (tomando como punto de
corte tanto el valor 1/80 como el valor 1/160).
Por tanto, la linfopenia de los 4 individuos en
discusión (1,18, 1,31, 1,32 y 1,47 * 109
linfocitos/l) es, realmente, muy poco llamativa.
El sistema de la ARA describe el criterio artritis
como artritis no erosiva que afecte 2 o más
articulaciones periféricas, caracterizada por
dolor, tumefacción o derrame.
En ninguno de los sujetos se observó dolor,
tumefacción o derrame en el momento de la
exploración, pero los 4 afirmaban que, en el curso
de su dilatada vida, habían presentado alguna vez
dolor articular (aunque nunca tumefacción ni
signos sugerentes de derrame) cosa que, por lo
demás, se registraba en más de la mitad de los
individuos de toda la serie.
Por lo que respecta a las aftas orales, en ninguno
pudieron observarse por el médico (como indica
textualmente el citado sistema de criterios) por
lo que, con una aplicación rigurosa, no se
cumpliría este criterio en ninguno de los
pacientes.
Este estudio establece, una vez más, la conclusión
de que la alta frecuencia con la que se detecta
positividad de los AAN en la población anciana,
obliga a ser muy cautos en su valoración en
ausencia de suficientes indicios clínicos o
biológicos de enfermedad autoinmunitaria.
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b Servicio de Inmunología. Hospital Universitario
Virgen del Rocío. Sevilla. España.
c Unidad de Colagenosis. Servicio de Medicina
Interna. Hospital Universitario Virgen del Rocío.
Sevilla.
Fuente: REVISTA ESPAÑOLA DE REUMATOLOGIA
2004. Volumen 31 - Número 06 p. 368 - 371
http://db.doyma.es/ |
