La necrosis avascular causa fracaso mecánico
en las fracturas pertrocantéreas de cadera
Una de las complicaciones más frecuentes de las
fracturas pertrocantéreas de cadera es el fracaso
mecánico con corte de la cabeza femoral por el
tornillo cefálico. En pacientes ancianos, esta
eventualidad provoca secuelas muy importantes, con
necesidad de reintervención que, en muchos casos,
debe ser agresiva, ha señalado a DM Carlos
Vicario, del Servicio de Traumatología y Cirugía
Ortopédica en el Centro de Rehabilitación Fremap,
de Majadahonda, en Madrid.
Según Vicario, esta situación, que sucede en el 5
por ciento de los ancianos intervenidos de cadera,
está relacionada con una necrosis avascular de la
cabeza femoral, relación poco descrita en la
literatura científica y que ha merecido la
publicación del trabajo de Vicario en el número de
febrero de la revista Injury. "Hemos observado
esta necrosis avascular en los exámenes
histológicos de las cabezas femorales recuperadas
en 6 pacientes consecutivos sometidos a
artroplastia de cadera". En todos los casos se ha
encontrado una necrosis avascular de los
osteofitos de la cabeza y unos signos homogéneos
de revascularización en toda la cabeza femoral.
Causas atribuibles
El significado de los hallazgos es que la necrosis
avascular es consecuencia de una interrupción
reversible del aporte sanguíneo y de nutrientes a
los osteofitos. Las posibles explicaciones al
fenómeno son que "no se produce una interrupción
anatómica de la vascularización de la cabeza
femoral, como sucede en el modelo de necrosis
avascular después de fracturas subcapitales. Otro
argumento es que la necrosis avascular puede
deberse al desplazamiento original de la fractura,
por la posición en la reducción de la fractura o
por el aumento de temperatura que sucede con el
paso de las brocas en la cabeza femoral al colocar
el clavo gamma".
El estudio se ha desarrollado en el Hospital
Clínico de Madrid, durante la etapa de residencia
de Vicario, aunque "la situación se ha reproducido
en otro caso intervenido en Fremap". Para el
investigador, la hipotética intrepretación
mecánica es que "durante la fijación se produce
una necrosis de los osteofitos de la cabeza
femoral que conlleva una pérdida de soporte
mecánico, que desemboca en un fracaso de la
fijación, en una varización de la fractura y en el
corte del tornillo".
Temperaturas altas
La duda que se plantea el cirujano es en cuántos
pacientes sucede la necrosis pero la fijación no
fracasa. "Sólo podríamos saberlo con estudios en
necropsias de individuos que hayan tenido una
fijación con clavo gamma, con lo que se
comprobaría si en las cabezas en las que no hay
fracaso también existe necrosis de los osteofitos".
La dificultad de reconocer esa necrosis es porque
es asintomática, "el tornillo no corta la cabeza
de golpe. En algunos casos sí se puede constatar
que la cabeza se ha ido varizando poco a poco. Mi
interpretación, que no está demostrada, es que la
cabeza necrótica no es un buen soporte mecánico
para la fijación".
Tal vez, cabe atribuir a las altas temperaturas
que se alcanzan durante el fresado para la
colocación del clavo la inducción de dichos
cambios. "En la literatura está argumentado que
temperaturas superiores a 50 grados originan la
necrosis de los osteofitos". Por ello, y tras
reconocer que es habitual emplear la técnica del
fresado, ha matizado que "habría que modificar el
procedimiento".
