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Si bien no
está totalmente establecido de qué modo el
proceso de envejecimiento, las
comorbilidades y la polifarmacia se
interrelacionan en relación con los efectos
adversos a drogas, los pacientes ancianos
parecen estar realmente más expuestos al
desarrollo de estas reacciones colaterales a
los fármacos
Introducción
Las
personas de más de 65 años sólo representan
el 12% de la población de los Estados
Unidos, recuerdan los autores. Sin embargo,
el tercio de los medicamentos prescriptos
son indicados en este grupo de edad.
Asimismo, se estima que más del 80% de las
personas de edad avanzada reciben más de un
fármaco y la polifarmacia es un hecho
particularmente notable en personas
institucionalizadas.
Los efectos
adversos a drogas se asocian con
prolongación de la internación, aumento de
los costos y un incremento del riesgo de
muerte que llega al doble en comparación con
los controles normales.
Limitaciones de los estudios poblacionales
para establecer la influencia de la edad en
el riesgo de desarrollar reacciones adversas
a drogas (RAD)
A pesar de
que se asume que las personas ancianas
responderán en forma distinta a la
administración de diferentes fármacos en
relación con los sujetos más jóvenes, ha
sido difícil confirmarlo a partir de
estudios clínicos. A menudo existe sesgo
importante en las poblaciones consideradas,
razón por la que resulta cuestionable la
validez de los datos obtenidos en algunos
estudios. Es por ello que la mayor parte de
la evidencia provino de trabajos
observacionales.
Asimismo,
algunos hechos son de relevancia cuando se
intenta establecer la causalidad entre edad
y RAD. Así, los autores mencionan que los
adultos de mayor edad a menudo reciben
drogas en dosis inferiores a las
proporcionadas a sujetos más jóvenes. Si
esto no se tiene en cuenta el riesgo
establecido puede, en realidad, desestimar
el riesgo verdadero que se asocia con la
administración de esa droga.
Los
estudios epidemiológicos sobre RAD intentan
controlar los demás factores de confusión
que pueden asociarse, en forma
independiente, con mayor riesgo.
En este
modelo se tienen en cuenta, por lo general,
factores inherentes al agente (droga, dosis
y duración de la terapia), al huésped (edad,
gravedad de la enfermedad) y al ambiente que
considera la prescripción por parte de un
médico clínico o especialista, entre otros.
Sólo mediante el análisis de estos factores
se podrá determinar si la edad avanzada, por
sí sola, es capaz de predecir aumento de
riesgo de RAD.
Los
estudios han demostrado una tendencia a
mayor riesgo de RAD en relación con el
aumento de la edad. Sin embargo, cuando
otras variables de importancia son
incorporadas al modelo de análisis, el
efecto de la edad a menudo desaparece. La
polifarmacia, en cambio, se asocia en forma
considerable con mayor riesgo de estas
reacciones.
Riesgo de
RAD en relación con la edad
Los autores
comentarán, en forma particular, los
aspectos relacionados con la utilización de
anticoagulantes orales, agentes
hipoglucemiantes y antiinflamatorios no
esteroides.
Riesgo de
sangrado en asociación con el uso de
anticoagulantes orales
Los
pacientes de mayor edad están expuestos a
mayor riesgo de complicaciones
hemorragíparas debido a la administración de
otros fármacos en forma simultánea y a
enfermedades subyacentes. El efecto
anticoagulante de la warfarina se incrementa
en personas de edad. La integridad vascular
y la fragilidad endotelial pueden estar
alteradas en sujetos de edad avanzada; estos
factores deben tenerse en cuenta debido a
que pueden predisponer a sangrado,
especialmente intracraneal.
Existen
múltiples razones por las cuales los sujetos
ancianos pueden presentar mayor riesgo de
sangrado cuando reciben estas drogas, pero
los resultados de los estudios se mostraron
contradictorios. El Segundo Ensayo sobre
Prevención del Accidente Cerebrovascular en
la Fibrilación Auricular analizó en
forma específica los riesgos y beneficios
del tratamiento anticoagulante en sujetos
con esta patología y en relación con la
edad. Si bien los resultados mostraron
controversia, los pacientes de más de 75
años estuvieron significativamente expuestos
a mayor riesgo de complicaciones de sangrado
en relación con los enfermos de menos de 75
años, aun con el mismo esquema de
anticoagulación y con el mismo control.
Fihn y
colaboradores observaron que los pacientes
de más de 80 años tenían un riesgo relativo
de 4.5 en comparación con los individuos de
menos de 50 años de edad. En forma similar,
los autores del estudio actual realizaron un
ensayo retrospectivo en 660 enfermos y
encontraron que el sangrado mayor ocurría en
forma más común en pacientes de 75 años o
más edad. El índice de riesgo relativo de
esta complicación fue de 1.7 y de 3 en
sujetos de 65 a 74 años y de más de 75 años,
respectivamente. Estos índices no se
modificaron al efectuar el ajuste según la
intensidad de la terapia. Asimismo, el
riesgo de complicaciones de sangrado en
asociación con el uso de warfarina se
duplicaría en sujetos de edad avanzada.
En forma
opuesta, otros estudios no demostraron tal
asociación y, según los autores, es probable
que estas discrepancias obedezcan a distinto
diseño de los estudios y a la clasificación
de sangrado mayor.
Hipoglucemia en el tratamiento de la
diabetes mellitus
La mayor
parte de la evidencia al respecto ha
derivado de estudios realizados en relación
con el tratamiento con insulina y en sujetos
jóvenes con diabetes tipo 1. Se estima que
aproximadamente el 8% de las personas de 65
años, o más, utilizan insulina o agentes
hipoglucemiantes orales, especialmente del
tipo de las sulfonilureas. Las nuevas
recomendaciones en relación con las cifras
de glucemia por encima de las cuales se debe
realizar tratamiento, y el reconocimiento de
la importancia de la reducción a los niveles
normales de glucosa en sujetos con diabetes
tipo 2, así como la observación de la mayor
eficacia de las drogas en relación con la
dieta, contribuirán al progresivo aumento de
personas de edad avanzada que reciban estas
medicaciones.
Un estudio
realizado en Tennesee, en el sistema de
salud Medicaid, estableció que el
riesgo de hipoglucemia entre personas de más
de 80 años era de 1.65. Asimismo, los
autores encontraron que el factor más
importante predictivo de hipoglucemia fue la
reciente hospitalización. Las personas que
utilizaban cinco o más fármacos también
mostraron mayor riesgo de hipoglucemia
grave. Las sulfonilureas pueden ser menos
eficaces en lograr el control adecuado de la
glucemia. Sin embargo, según los
especialistas, estas drogas se usan y
controlan con mayor facilidad y se asocian
con menor riesgo de hipoglucemia grave.
Gastropatía
en asociación con el uso de
antiinflamatorios no esteroides
Los
antiinflamatorios no esteroides (AINE) se
utilizan con más frecuencia entre las
personas de edad avanzada. Puede haber
alteración de la función renal en asociación
con estos fármacos, aunque la gastropatía
constituye el efecto adverso más importante.
La misma comprende desde eritema hasta
erosiones difusas, microhemorragias y
úlceras gástricas. Un metaanálisis reciente
ha demostrado un riesgo de 5.5 de desarrollo
de gastropatía en asociación con el uso de
AINE en sujetos de más de 65 años. El riesgo
parece aumentar en relación con mayores
dosis, lo cual indica la necesidad de que
estas drogas se prescriban en las menores
dosis y durante el menor tiempo posible. Por
lo general, los analgésicos alternativos del
tipo de los salicilatos no acetilados (salsalato)
o paracetamol (acetaminofeno) son mejor
tolerados.
Conclusiones
Los
autores, finalmente, señalan que la mayor
parte de la evidencia parece indicar más
riesgo de RAD en sujetos de edad avanzada,
especialmente en relación con el uso de
anticoagulantes, AINE y agentes
hipoglucemiantes
Fuente:
Laboratorios Bagó
www.bago.com |
